EHD-32-005 FORMULIR SELF ASSESSMENT PELAKU PERJALANAN DARI LUAR PULAU BINTAN (KARYAWAN) Batas pengisian Formulir Self Assessment ini wajib diisi pada hari kedatangan sebelum memasuki kawasan BBIR Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja dan kawasan BBIR, anda harus JUJUR dalam menjawab pertanyaan dibawah ini. Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nama *No Karyawan *Perusahaan *Departemen *Nomor Telepon *EmailTanggal Berangkat dari Pulau Bintan *Tanggal & Jam Kedatangan di BBIRDateTimeAlamat di Dalam LagoiAlamat di Luar Kawasan Lagoi (Jika ada)Upload Surat Bukti Rapid | PCR Test berlaku 14 hari Click or drag a file to this area to upload. Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut :1. Apakah pernah keluar rumah / tempat umum (pasar, fasyankes, swalayan, mall, kerumunan orang, ATM Centre, dll)? *YaTidak2. Apakah pernah menggunakan transportasi umum? *YaTidak2.1. Sebutkan Jenis Transportasi Umum yang digunakan *3. Apakah pernah melakukan perjalanan ke luar kota / internasional dengan wilayah yang terjangkit COVID-19 di luar lokasi asal perjalanan? *YaTidak3.1. Sebutkan Lokasi *4. Apakah anda mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak? *YaTidak5. Apakah anda memiliki riwayat kontak erat dengan orang yang dinyatakan ODP, PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat tangan, berbicara, berada dalam satu ruangan / satu rumah)? *YaTidak6. Apakah sedang dan pernah mengalami demam / batuk / pilek / sakit tenggorokan / sesak napas / kesulitan bernapas dalam 14 hari terakhir *YaTidakKirim
